一、什么是大病保险?

　　城乡居民大病保险(以下简称大病保险)，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

　　不过需要注意的是：

　　大病保险≠门诊特殊病待遇(原门诊大病如尿毒症、恶性肿瘤等)。

　　大病保险不以病种区分是否大病，也就是无论参保人员疾病类型，只要参保人员一个年度内在定点医药机构发生的住院和门诊特殊病的合规医疗费用，经基本医疗保险基金补偿后，个人负担超过一定水平的高额医疗费用给予保障。

　　二、大病保险的保障对象是哪些?大病保险待遇需要申请吗?

　　大病保险覆盖全市所有基本医疗保险参保人员，包括参加职工医保和居民医保的参保人员。

　　大病保险待遇不需要像门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇那样专门进行申请，只要您是我市基本医疗保险的参保人员，那么无论您是职工、个体工商户还是灵活就业人员、学生、居民等，都同时享受大病保险待遇，无需另行申报。

　　三、常州大病保险的保障范围

　　参保人员一个年度内在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病的合规医疗费用，纳入大病保险保障范围。

　　四、什么是合规费用

　　合规医疗费用是指参保人员因住院和门诊特殊病发生的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。其中住院床位费为基本医疗保险支付限额以内的费用，特殊医用材料费为单价4万以内的费用。

　　大病保险实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额，具体待遇标准如下：

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　　需要注意的是，大病保险按自然年度(1月1日-12月31日)进行累计，发生在不同年度的费用不累计计算。

　　【例子1】

　　张先生是我市在职职工医保参保人员，今年因疾病在常州市第一人民医院首次住院，医疗总费用为180000元，其中乙类自付费用12000元，医保范围外自费费用8000元。请问张先生此次住院医疗费用基本医保报销多少、大病保险报销多少，个人需支付多少?

　　1.本次住院符合医保范围内费用：

　　180000-12000-8000=160000元

　　2.本次住院职工医保基金统筹支付起付线、支付比例：

　　职工医保在职人员在三级医疗机构第一次住院起付线：1000元;

　　支付比例：起付标准至15万元90%;15万至50万元95%

　　3.职工医保统筹基金支付金额：

　　(150000-1000)×90%+(160000-150000)×95%=143600元

　　4.本次住院进入大病保险累计费用：

　　180000-8000-143600=28400元

　　5.大病保险基金支付费用：

　　(28400-20000)×60%=5040元

　　6.张某经职工医保、大病保险保障后个人需负担费用：

　　(1)职工医保基金统筹、大病保险基金支付费用：143600+5040=148640元

　　(2)经职工医保、大病保险保障后个人需负担费用：180000-148640=31360元

　　【例子2】

　　李大爷是我市居民医保参保人员，今年在常州市第一人民医院首次住院，医疗总费用为120000元(起付标准为1000元)，其中乙类自付费用9000元，医保范围外自费费用6000元。请问李大爷此次住院医疗费用基本医保报销多少、大病保险报销多少，个人需支付多少?

　　1.本次住院符合医保范围内费用：

　　120000-9000-6000=105000元

　　2.本次住院居民医保基金统筹支付起付线、支付比例：

　　老年居民在三级医疗机构住院起付线：1000元

　　老年居民在三级医疗机构住院支付比例：70%

　　3.居民医保统筹基金支付金额：

　　(105000-1000)×70%=72800元

　　4.本次住院进入大病保险累计费用：

　　120000-6000-72800=41200元

　　5.大病保险基金支付费用：

　　(41200-20000)×60%=12720元

　　6.李大爷经居民医保、大病保险保障后个人需负担费用

　　(1)居民医保基金统筹、大病保险基金支付费用：72800+12720=85520元

　　(2)经居民医保、大病保险保障后个人需负担费用：120000-85520=34480元

　　五、大病保险怎样报销?要不要申请“二次报销”?

　　在日常中，参保人经常到医保中心咨询大病保险 “二次报销”。在这里常州医保小精灵告诉大家，不需要哦。

　　常州市实行基本医保、大病保险、医疗救助，及其他保障措施的“一站式”结算。通俗地讲，常州市参保人在正常享受基本医疗保险待遇期间持社会保障卡或医保电子凭证就医的，系统会确认并记录相关医疗费用数据，自动累计并享受大病保险待遇。

　　【拓展】