1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）

原件或复印件

1

纸质/

电子版

无

2

《广西基本医疗保险医疗费用申报表》

原件

1

纸质

无

3

医疗费用发票

原件

1

纸质

发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书

4

与医疗费用发票对应的费用明细清单（加盖医疗机构相关业务章）

原件

1

纸质

无

5

门诊费用提供门诊病历或疾病诊断证明书；门诊特殊慢性病和门诊单列统筹特殊药品费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历；急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料

原件或复印件

1

纸质

疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章

6

参保人本人银行账户

复印件

1

纸质

如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料复印件或承诺原件

7

在校学生报销门诊意外伤害费用的，需提供：学校出具的意外受伤情况说明（内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院）

原件

1

纸质

学生门诊意外伤害就医时需要

8

交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录

就诊记录复印件；证明材料复印件和承诺书原件

1

纸质

复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；涉及意外伤害提供