1、写明申请人与被申请人基本信息：包括姓名、性别、民族、出生日期，联系方式，单位或住址；

2、申请事项：写明行政调解人员已将调解的相关规定告知，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

3、申请理由：简要陈述医疗纠纷基本情况。

最后申请人签字，注明申请日期。

《民法典》第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第一千二百一十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。