关于《全面开展长期护理保险制度试点工作方案(修订版)》的政策解读

　　一、 政策实施的背景

　　根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《国家医疗保障局关于扩大长期护理保险制度试点有关事项细化意见的函》、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省“十四五”全民医疗保障规划的通知》(云政办发〔2022〕4号)、《昆明市人民政府印发关于全面开展长期护理保险制度试点工作方案的通知》(昆政发〔2020〕39号)，结合昆明市两年来的试点经验，经充分征询、综合市财政局等七个部门的意见建议，昆明市人民政府制定了《关于全面开展长期护理保险制度试点工作方案(修订版)》(以下简称“工作方案”)。

　　二、 主要内容

　　工作方案结合昆明市两年来的长期护理保险试点经验及改革实际，提出了深入推进试点工作的指导思想与目标，确定了基本原则，细化了具体的试点内容，主要包括以下部分：

　　(一)参保范围

　　昆明地区各类城镇职工基本医疗保险参保人员须同时参加长期护理保险。按照国家、省医保局政策及规划要求，结合昆明市实际，逐步扩大长期护理保险参保范围和保障范围。

　　(二)筹资方式和标准

　　以个人和单位缴费为主，医保基金划拨、福利彩票公益金划拨、财政补助、社会捐助、其他资助方式为补充的多渠道筹资机制。

　　在职职工的单位缴费部分、个人缴费部分分别按基本医疗保险缴费基数的0.2%缴纳;以“统账结合”方式参加基本医疗保险的灵活就业人员，按其缴费基数的0.4%缴纳。相关缴费部分由应当划入城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户基金中划转。

　　以“单建统筹”方式参加基本医疗保险的灵活就业人员，按其缴费基数的0.4%缴纳，从应当划入基本医疗保险统筹基金中划转，同步提高其基本医疗保险缴费费率0.2%。

　　退休人员实行个人缴费和财政补助相结合。个人缴费按退休人员基本医疗保险个人账户划账基数的0.2%，从应当划入参保人个人账户基金中划转;财政部门按退休人员医疗保险个人账户划账基数的0.2%进行缴费补助。

　　(三)失能等级评估

　　依据国家医保局《长期护理失能等级评估标准(试行)》，对待遇申请人能力丧失程度进行等级评估。经评估达到重度失能的参保人员，其符合政策范围内的费用由长期护理保险基金按规定予以支付。

　　昆明市长期护理保险失能等级评估结果有效期为两年，期满后由相关机构按照规定重新开展失能等级评估，失能参保人按照新的失能等级评估结论享受相应长期护理保险待遇。

　　(四)待遇保障

　　参保人员连续缴纳昆明市长期护理保险费满2年(含)以上，并处于昆明市基本医疗保险待遇享受期内的，可以申请长期护理保险待遇。参保人员连续缴费不满2年的，按照本人申请待遇时长期护理保险缴费基数及费率，一次性趸缴补足应缴费时限保费，即可在失能等级评估通过后享受相应待遇。

　　参保人员在享受长期护理保险待遇期间欠缴长期护理保险费3个月(含)以内进行补足的，缴费当月即可正常享受长期护理保险待遇，欠缴期间待遇可以享受;欠缴3个月以上的，自欠费第4个月开始暂停享受待遇，补足欠缴费用即可继续享受长期护理保险待遇，欠缴期间待遇不得享受。

　　长期护理保险保障范围为：达到长期护理保险待遇享受条件的参保人员，在统筹区内定点服务机构发生的符合长期护理保险服务项目和标准的费用。具体服务项目和标准按《昆明市长期护理保险护理服务项目和标准(试行)》(以下简称“服务项目和标准”)执行，超出“服务项目和标准”外的费用，长期护理保险基金不予支付。

　　符合长期护理保险待遇享受条件的参保人，可自愿选择机构护理、居家护理两种护理方式。参保人员入住定点护理机构的，由定点护理机构提供基础生活照料、基础支持、功能维护及医疗护理等长期护理保险服务。参保人员选择居家护理的，具备相应资质的居家护理人员根据参保人需求，可在提供基础生活照料的基础上，为其提供相应的居家上门基础支持、功能维护和专业医疗护理服务。

　　长期护理保险以上上年度相关部门公示的云南省全口径月社会平均工资的70%作为待遇计发基数，月基金支付限额不超过待遇计发基数的70%。

　　(五)管理服务

　　长期护理保险实行管办分离，在确保基金安全的前提下，通过引入第三方机构承办长期护理保险的各类具体业务和绩效评价监督工作。

　　医保部门应按照合理布局、质量优先、便民利民的原则制定昆明市长期护理保险服务机构定点规划。按照规划，对昆明市行政区域内经有关部门批准设立、登记的医疗机构、养老机构、居家护理服务机构，由医保经办机构采用遴选方式，确定长期护理保险定点服务机构(以下简称定点服务机构)。

　　市医疗保险经办机构建立完善昆明市长期护理保险定点服务机构管理机制，明确准入退出标准，完善考核体系，引导定点服务机构开展良性竞争。

　　三、 政策的落地实施

　　政策的实施，将进一步健全昆明市长期护理保险制度，增强长期护理保险保障功能，提升基金的使用效率，减轻失能参保人员家庭负担。工作方案中明确了各相关部门的工作职责，对政策的具体实施提出了明确要求，各职能部门将严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，为失能参保人员提供优质高效的失能保障。