一、门诊慢特病病种范围

　　全市门诊慢特病病种实行分类管理，共分为门诊慢特病 I 类和门诊慢特病 II 类。

　　门诊慢特病Ⅰ类共 51 种，包括：高血压；糖尿病；高脂血症；恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症(脑卒中后遗症)；肺结核活动期(包括耐药性结核病) ；精神病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍；癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞)；透析(含血液透析、腹膜透析) ；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症；四氢生物蝶呤缺乏症；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；白血病门诊治疗；慢性粒细胞白血病；儿童白血病；癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；风湿性心脏病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合症；慢性肾炎；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

　　 门诊慢特病Ⅱ类共 3 种，包括白塞氏综合症、阿尔茨海默病、 慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰素治疗。

　　 门诊慢特病 II 类从 2023 年 7月 1 日起不再新增保障对象，待遇享受期至 2024 年 12 月 31 日。

　　二、门诊慢特病资格认定

　　 病种鉴定资料包括四类：基本资料，包括社保卡、医保电子凭证、身份证等其中一项身份证明；申请资料，包括门诊慢特病申请鉴定表等；病历资料，包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等；个别病种鉴定中其它必要的证明资料，包括其他部门、其他保险类型需说明的资料等。申请人也可提供近两年二级及以上定点医疗机构(含异地)两次以上门诊(含急救) 、住院等与病种相关的资料。

　　三、鉴定机构及申请方式

　　 门诊慢特病鉴定由具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构 (含第三方机构) 负责实施，偏远山区有能力承担鉴定工作的一级定点医疗机构也可作为门诊慢特病鉴定定点机构，患者可根据自身实际情况选择线上、线下或申请上门鉴定。

　　线上通过第三方机构微信小程序“慢病保险服务平台”申请，由“全市慢特病鉴定专家库”专家负责鉴定；

　　线下在具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构申请，由所在“医疗机构慢特病专家组” ( 副主任以上医师组成) 负责鉴定；对年纪大、行动不便、失能卧床且不具备线上申报条件的患者，根据本人申请组织专家上门或通过远程智能方式完成鉴定工作。申请流程按原《宝鸡市“两病”门诊慢性病专项行动全国示范城市实施细则》执行。鉴定结果由鉴定机构负责上传医保信息系统，申请及鉴定资料由鉴定机构负责留存，以备核查。

　　四、门诊慢特病待遇

　　门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后按比例报销。门诊慢特病支付范围不设置病种用药，支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料、中医适宜技术和中草药等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料、中医适宜技术和中草药等费用不予支付。用药范围按照《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类执行，特药保障按相关政策执行。

　　试行期内我市门诊慢特病待遇不设置起付标准，按比例报销，年度封顶，所有病种年度支付限额均纳入我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

　　参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4 和第四病种年度最高支付限额的1/8 计算，依次类推，可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。

　　城镇职工符合门诊慢特病规定发生的医疗费用，执行门诊慢特病支付政策，超过对应病种年度限额的政策范围内费用，可按普通门诊统筹政策支付，符合医疗救助条件的，按规定纳入医疗救助范围；在门诊产生的其他费用按普通门诊统筹政策直接支付，门诊统筹政策范围内医疗费用剩余部分，可使用个人账户结算。城乡居民医保门诊慢特病医疗费用经门诊慢特病政策支付后，个人负担政策范围内医疗费用纳入大病保险，符合医疗救助条件的，按规定纳入医疗救助范围。

　　五、门诊慢特病待遇周期

　　门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期；参保人员取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

　　六、门诊慢特病购药服务

　　门诊慢特病患者在定点医药机构门诊购药实行 “一站式”结算。门诊慢特病购药处方用药量原则上不超过一个月，特殊情况可开具长期处方，长期处方用药量最长为三个月。 在定点药店购药时，如用药处方发生变化，患者可按调整后的处方备案购药，未发生变化的，可延用已备案处方，不得重复多次购药。

　　七、门诊慢特病异地就医

　　跨省异地备案以及省内异地就医的参保患者,在异地定点医药机构门诊发生的与本病种相关的医疗费用，持异地定点医疗机构门诊处方、发票、费用清单等资料，在参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，执行全市统一的门诊慢特病支付标准。跨省未办理异地备案或办理了异地备案未在定点 医药机构发生的门诊慢特病医疗费用，回参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，按照《陕西省基本医疗保险异地就 医直接结算制度改革实施方案》 ( 陕医保发〔2022〕36 号 ) 规定，支付比例下浮 20 个百分点。

　　注意：门诊慢特病基金支付实行限额管理，一个自然年度结束后自动清零，不结转；住院期间发生的慢特病门诊费用基金不予支付。

　　八、门诊慢特病医保关系转移

　　门诊慢特病患者医保关系转移接续时，转入和转出地均有同病种的，其门诊慢特病身份同步转移，关系转入地不再进行重新鉴定或认定。转出地按年度限额分解到月计算其待遇额度并终止待遇；转入地按照本统筹区同病种待遇按月计算年度内剩余月份的待遇限额。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇关系不做转移处理，待遇保障自然结束，门诊慢特病患者身份转换时，按照转换后身份享受待遇。

　　本办法自2023 年 7 月 1 日起试行。实施后，门诊慢特病待遇享受期原则为三年，待遇享受期满前三个月内按照相关规定申请复审，确保待遇连续享受。门诊慢特病复审办法 (包括复审医疗机构的确定) 另行制定。