1.异地定点医院门诊病历原件（加盖医生公章）；开具药品必须要处方底方（处方笺）原件；门诊化验检查项目需提供化验检查报告单；

　　2.门诊费用明细清单原件（加盖医院费用明细专用章/财务章）；

　　3.门诊结算收据原件（加盖医院财务章）；门诊慢特病收据与普通门诊及其他项目分别开具；

　　4.城乡居民医保参保人：

　　成年人：患者本人的工商银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、代办人身份证（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　未成年人：患者户口本本人页、监护人页（两样复印在一张A4纸上）；监护人身份证、监护人工商银行银行卡（卡号清晰）（两样复印在一张A4纸上）；

　　5.职工医保参保人：

　　患者本人的工商银行银行卡/中国银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、患者医保卡（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　死亡需提供死亡证明复印件 ；

　　如门诊放化疗，需提供门诊放化疗计划及放疗/化疗记录单（加盖医院公章）；

　　使用特殊药品，需提供特殊药品评估认定表复印件（首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件）（参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章）

　　联系电话：0412-5210098

　　监护人户口本、身份证、银行卡需为同一人

　　备注：门诊病历与门诊明细与门诊收据需要日期、金额一致。