衡阳市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解答

　　1、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

　　答：门诊共济保障是将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹，门诊慢性病等制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

　　2、门诊共济实施后，参保人可以享受哪些待遇？

　　答：（一）普通门诊费用可以报销。以前普通门诊费用只能由个人账户或现金支付，职工医保统筹基金不予报销。现在，参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药，也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。

　　（二）其他门诊保障待遇水平更高。在新增普通门诊费用统筹报销的同时，优化完善了门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等门诊保障制度，进一步提高了职工医保参保人待遇水平。

　　（三）医保个人账户支付范围更广。以前个人账户上的医保基金只能自己用，现在允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户（政策明确了，系统正在维护中）。

　　3、哪些人可享受门诊统筹待遇？

　　答：凡在我市参加职工医保的单位和参保人（在职和退休人员）无需另外缴费，均可按规定享受门诊统筹待遇。

　　4、报销时要带什么证件？

　　 答：医保结算时，出示身份证或社会保障卡（电子医保凭证）即可。

　　5、所有医保定点医院门诊都可以报销吗？

　　答：是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如社区卫生服务中心属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按70%比例报销。二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

　　6、每次门诊费用都能全部报销吗？

　　答：不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。以患者在社区卫生服务中心就医为例，如总费用为300元，其中自付比例为10%（30元），这30元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额=（300-30-0）×70%=189元。患者自付111元。（“-0”是因为无门槛费）

　　7、总费用没有达到起付标准（门槛费）是不是就不能报销呢？

　　答：是的。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）×报销比例。像此前举例的这名患者，如今年是首次进行门诊医保报销：在二级医院报销金额=（300-30-200）×60%=42元，患者自付258元。在三级医院门诊，因减去自付的30元，金额为270元，未达到300元门槛费用，那此次门诊报销金额为0元，患者自付300元。但是可以将本次费用中可报销部分的金额累计到门槛费内，直到满300元。

　　8、一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额多少？

　　答：有的。在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。

　　9、是不是只要在医院门诊做检查、开药都可以报销呢？

　　 答：不是。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。

　　10、看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？

　　答：急诊和门诊的费用统一报销标准。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内，按照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹政策支付。

　　11、体检可以报销吗？

　　答：不能。医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；国家规定的医保基金不予支付的其他费用；起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

　　12、异地安置退休人员和异地长期居住人员、常驻异地工作人员等办理长期异地居住的参保人员如何报销？

　　答：参保人员在衡阳市域内定点医疗机构停止享受门诊统筹待遇，只能在异地安置地或长期异地居住地定点医疗机构凭医保电子凭证（居民身份证或社会保障卡）就医购药，遵守就医地定点医院就医购药流程和服务规范，发生的门诊统筹费用原则实行联网直接结算，同样执行衡阳市门诊统筹待遇政策，参保人员只需支付个人应付费用，属于门诊统筹基金支付的费用，就医地经办机构与定点医疗机构按协议支付，之后通过全国、全省异地就医结算平台进行门诊统筹基金费用清算，对特殊原因无法完成异地就医购药直接结算的，可以根据参保情况，分别回参保的县市区或市本级医保经办机构后台报账。