发布日期：2023-01-06

唐山市职工大额医疗费用补助实施办法

第一章 总则

　　第一条 根据《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》及有关规定，制定本办法。

　　第二条 本办法所称职工大额医疗费用补助(以下简称职工大额补助)，是指参加我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)单位的职工(含退休人员)和灵活就业参保人员作为被保险人，医疗保险经办机构作为投保人，统一向商业保险公司投保，对被保险人医疗保险范围内职工医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

　　第三条 参加我市职工医保的所有参保人员须同时参加职工大额补助。

　　第四条 职工大额补助由各级政府组织，医疗保险经办机构具体经办，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一赔付比例(额度)、统一最高支付限额、统一业务经办流程。承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司，按照国家、省、市有关规定，经公开招标确定。职工大额医疗费用补助具体保险费标准、赔付比例、最高赔付限额按招标后商业保险公司中标标准确定。承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司须实现参保人员就医即时结算。

　　第五条 职工大额补助由市医疗保障局作为投保人与保险人(商业保险公司)签约。

第二章 保险费缴纳

　　第六条 职工大额补助保险费由职工医保参保单位或参保人员缴纳，标准为每人每月11元。由参保人缴纳的，用人单位可根据政策规定收缴，也可申请从参保人员医保个人账户中扣缴。

　　第七条 参加公务员医疗补助单位的职工大额补助保险费，由公务员医疗补助资金拨付，未参加公务员医疗补助的单位和企业自筹解决，由用人单位按月缴纳。

　　第八条 职工医保参保人员达到职工医保最低缴费年限不再缴纳基本医疗保险费后，仍需缴纳职工大额补助保险费。随单位参保人员由单位负责收缴，灵活就业参保人员由代理机构负责收缴。灵活就业参保人员的补充医疗保险费可从本人个人账户中扣划。

第三章 待遇标准及支付

　　第九条 职工大额补助支付比例原则上不低于92%，年度最高赔付额度不低于50万元。

　　第十条 职工医保统筹基金最高支付限额，及职工大额补助的就医管理、支付范围等标准，按职工医保相关政策及规定执行。

　　第十一条 职工大额补助的待遇支付期与职工医保一致。

　　第十二条 商业保险公司须建立职工大额补助即时结算系统平台，与医疗保险经办机构信息系统联网，实现职工大额补助即时结算。

　　第十三条 新参加职工医保的职工，由医疗保险经办机构在参保当期办理职工大额补助投保手续，从当期起享受职工大额补助待遇。

　　第十四条 职工医保参保单位或参保人员发生职工医保断保或不按规定缴纳职工大额补助保险费，从断保或欠缴当期起暂停享受职工大额补助待遇。

第四章 附则

　　第十五条 职工大额补助缴费标准，如需调整，由市医疗保障行政部门联合财政部门，报经市政府批准后执行。

　　第十六条 医疗保险经办机构应按照协议规定通过财政部门及时足额向商业保险公司拨付职工大额补助资金。

　　第十七条 职工大额补助资金划拨至中标的商业保险公司后，商业保险公司应及时、足额为参保人员支付符合规定的医疗费，超支部分由商业保险公司自付，结余部分作为商业保险公司运行费用及盈余。

　　政策来源：唐山市人民政府办公室