1.异地定点医院门诊病历原件（包含规律透析计划）（加盖医生公章），血液透析需提供透析记录单/血液净化治疗记录单（加盖医院公章），开具药品必须要处方底方（处方笺）原件；门诊化验检查项目需提供化验检查报告单；；

　　2.门诊费用明细清单原件（加盖医院费用明细专用章/财务章）；

　　3.门诊结算收据原件（加盖医院财务章）；门诊特病收据与普通门诊及其他项目分别开具；

　　4.城乡居民医保参保人：

　　成年人：患者本人的工商银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、代办人身份证（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　未成年人：患者户口本本人页、监护人页（两样复印在一张A4纸上）；监护人身份证、监护人工商银行银行卡（卡号清晰）（两样复印在一张A4纸上）；

　　5.职工医保参保人：

　　患者本人的工商银行银行卡/中国银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、患者医保卡（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　死亡需提供死亡证明复印件 ；

　　联系电话：0412-5210098

　　监护人户口本、身份证、银行卡需为同一人

　　备注：门诊病历与门诊明细与门诊收据需要日期、金额一致；透析记录次数与收据收取次数一致。