云南省新冠疫苗紧急接种知情同意书

　　[疾病简介与接种目的] 新冠肺炎是由新冠病毒引起的一种经呼吸道 飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发严重传染病。新冠病毒感染的肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理要求，采取甲类传染病的预防、控制措施。新冠病毒重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前新冠肺炎疫情在全球蔓延，并有扩大趋势，对全球公众健康构成严重威胁，我国和我省外防疫情输入。内防疫情反弹的形势和压力十分严峻。接种疫苗保护易感人群，建立免疫屏障，是有效预防、控制新冠肺炎疫情针对性极强的重要措施之一。

　　[疫苗] 本次使用的新冠病毒疫苗均为灭活疫苗(Vero细胞)C以下简称新冠灭活疫苗)。接种后可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，同其他任何疫苗一样, 接种本疫苗的人群由于个体差异不定产生100%的保护效果。

　　接种对象及剂次:纳入我省新冠病毒疫苗紧急接种的重点人群。共接种2剂，两剂间隔14-28天，如无特殊情况，应当间隔28天。

　　接种剂量及途径:上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml.

　　[不良反应]

　　新冠灭活疫菌临床试验数据显示，接种新冠灭活疫苗后0~ 28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为1935%;其次为乏力，发生率为5.91%;其余发生率21%的主要有腹泻、头痛、发热肌内痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红暴等，未出现严重不良反应。

　　此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现，接种疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病出现加重现象。本新冠灭活疫苗已完成的大动物实验及/1-1期人体临床试验中尚未观察到以上现象，是否也存在上述安全性问题尚不能确定。

　　[禁忌]

　　下列情况严禁使用本新冠灭活疫苗:

　　(1)对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种过本新冠灭活疫苗出现过敏者:

　　(2)严重慢性病、过敏体质者。

　　[注意事项]

　　(1)属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本新冠灭活疫苗:

　　(2)有以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫病史者、过敏体质者;

　　(3)新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者:严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者:患有惊厥、癜痫和进行性神经系统疾病史者;患有血小板减少症者或者出血性疾病患者:正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适.合接种本新冠灭活疫苗:

　　(4)注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果:(5)接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟:

　　(6)由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。

　　以下人群接种本新冠灭活疫苗尚无临床试验数据。请再次明确是否存在以下情况，并勾选“是"或“否":