本人承诺：如实反映自身近期行程、健康状况等信息，如有瞒报、谎报等情况，由本人承担相关法律责任。本人： 性别： 身份证号码： 联系电话: 本人于 年 月 日从（填写详细行踪轨迹）： 省 市 区/县返乡（途经 地区），返乡后详细居住地为： ，职业 。属于：1.高、中风险区所在县（市、区）的其他低风险区来辛返辛人员□

　　2.高、中风险区所在地市的其他县（市、区）来辛返辛人员 □

　　3.未划定高、中风险区但出现本土病例的所在地市来辛返辛人员□

　　4.陆路边境口岸城市来辛返辛人员 □

　　5.本设区市外来辛返辛人员 □

　　本人自愿在 （填写具体日期）进行核酸检测，并及时向所在村（社区）反馈检测结果。本人承诺返乡后做好14日自我健康监测，不到封闭的公共场所、不参加大型活动和聚餐聚会、不乘坐公共交通工具，必须每日做好体温、症状等监测，如果发现发热（≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，立即向属地村（社区）管理人员报告并及时到发热门诊就诊。

　　随行人员 人，姓名、身份证号码及联系电话：

　　承诺人（签字捺印）：

　　注：一式两份，村（社区）和承诺人各一份。

　　温馨提示：

　　不配合疫情排查防控人员依法开展旅居史排查、集中隔离、健康监测、流行病学调查等防控措施，瞒报、谎报旅居史、接触史等涉疫信息，引起新型冠状病毒传播或者有传播严重危险的，依照刑法第三百三十条规定，以妨害传染病防治罪定罪处罚。

　　村（社区）工作人员姓名及联系电话：（ ）

　　辛集市 乡镇/街道 村/社区

　　2022年 月 日

　　下载入口：“返乡人员主动申报和履行疫情防控义务承诺书”