社会医疗保险待遇报销比例

　　社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）待遇。

　　一个年度内，职工社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元；大病医疗保险资金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。

　　1、基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。

　　一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。

　　参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

　　参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

　　尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免。

　　2、参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：

　　职工社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%，退休（职）后支付比例分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95%，退休（职）后统一支付比例为97%;

　　参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

　　3、一个年度内，参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：

　　职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

　　4、参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：

　　职工社会医疗保险参保人，支付比例为60%，一个年度内最高支付1120元；

　　职工社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

　　5、参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：

　　（1）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用：职工社会医疗保险参保人支付比例为 90%；

　　（2）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用：在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%

　　（3）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用：在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%

　　6、参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：

　　（1）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用：支付比例为70%；个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助，大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　（2）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用：大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　（3）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用：大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。